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《宁德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》政策解读

来源:宁德市医疗保障局 发布时间: 2022-03-08 09:10
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  近日,按照国家、省关于建立完善职工医保门诊共济保障机制的有关要求,结合我市职工医保工作实际,我市出台了《宁德市人民政府办公室关于印发宁德市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》(以下简称《实施办法》),现将《实施办法》有关政策解读如下:

  一、背景依据 

  (一)基本情况。我市于2001年全面实施职工医保以来,按照制度要求实行统筹基金与个人账户相结合的保障模式,即职工医保基金由统筹基金和个人账户构成,统筹基金主要用于住院(大病)医疗费用支出,个人账户用于门诊(小病)医疗费用支出,随着社会经济发展与人民健康需求的提升,个人账户的局限性逐步凸显,出现了门诊保障功能不足,共济性不够的问题。为进一步增强医保基金保障功能,提升医保基金使用效率,2021年4月7日,国务院召开常务会议,李克强总理明确要求“要深化医改,增强职工基本医保互助共济保障功能,将更多门诊费用纳入医保报销,进一步减轻患者负担”,4月13日,国务院办公厅出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),对建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制作出工作部署,提出实行完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换原则要求。省医保局自2020年以来组织开展了职工医保门诊共济保障制度建设有关工作调研,并牵头起草了我省职工医保门诊共济保障机制相关文件,在前期全省范围征求意见基础上,省政府办公厅于2022年1月5日正式出台了《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(闽政办〔2022〕2号),对我省建立完善职工基本医保门诊共济保障机制提出了具体工作任务,推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式,通过改进个人账户计入办法、将普通门诊费用纳入统筹基金的报销,来增加医保基金的保障功能,减轻群众门诊医疗费用的负担。

  (二)制定依据。《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号),《国家医疗保障局办公室关于印发〈建立健全职工医保门诊共济保障机制三年行动方案(2021-2023年)〉的通知》(医保办发〔2021〕35号),《福建省人民政府办公厅关于完善职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》(闽政办〔2022〕2号)等文件要求。

  二、目标任务 

  职工医保门诊共济保障机制的建立完善,主要是通过健全完善职工医保普通门诊统筹、规范职工医保门诊特殊病种、改进个人账户计入办法等措施,将减少个人账户划拨后增加的统筹基金用于提高职工医保门诊共济保障水平,实现“一升一降”功能转换,通过实现个人账户划拨和门诊待遇政策逐步调整、联动实施,以进一步提高职工医保门诊共济保障水平,不断增强参保职工获得感。并设置两年政策过渡期,于2023年底完成改革目标。

  三、主要内容 

  包括完善职工医保门诊统筹、规范门诊特殊病种、改进个人账户计入办法、设置过渡期、规范个人账户使用范围等内容。

  (一)完善职工医保普通门诊统筹。2022年3月1日起调整我市职工医保普通门诊统筹待遇政策,进一步提高门诊待遇水平。年度起付标准调整为700元,最高支付限额调整为19000元。起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用,由统筹基金按比例支付,其中在职人员支付比例为75%、退休人员支付比例为80%,在基层医疗机构就诊的支付比例分别再增加10个百分点。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,普通门诊统筹不设起付标准,由统筹基金按规定比例支付(不计入普通门诊统筹起付线累计)。原有单列门诊统筹支付的医保药品支付政策不变。

  (二)规范职工医保门诊特殊病种。2022年3月1日起我市职工医保门诊特殊病种种类统一调整设定为29个门诊特殊病种。门诊特殊病种参照住院管理,年度起付标准调整为700元,最高支付限额与住院合并计算(高血压、糖尿病病种单列,限额均为6000元),统筹基金支付比例原则上参照职工医保住院待遇设定。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,门诊特殊病种不设起付标准,由统筹基金按规定比例支付(不计入门诊特殊病种起付线累计)。

  2024年起,涉及普通门诊统筹和门诊特殊病种待遇标准调整的事项,由省级医保部门会同财政部门研究确定,我市贯彻执行。

  (三)改进个人账户计入办法。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费计入个人账户,计入标准为本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金定额划入,划入金额按我市实施改革当年基本养老金平均水平的2.5%确定。

  (四)设置过渡期调整政策。在职职工2022年3月起单位缴纳的基本医疗保险费计入个人账户比例在现有基础上减半,2023年底前单位缴纳的基本医疗保险费不再计入个人账户。退休人员2022年3月起按降低1个百分点减少个人账户划入,2023年底前改为按定额划入。

  四、政策特点 

  (一)覆盖范围扩大。未实行门诊共济保障机制前,我市职工医保普通门诊统筹待遇覆盖范围为市内二级和三级定点公立医疗机构,门诊共济保障政策施行后,将普通门诊待遇政策覆盖范围扩大至全国定点医疗机构,我市城镇职工医保参保人员在全国定点医疗机构普通门诊就诊均可按规定享受普通门诊报销。

  (二)报销待遇提升。实行门诊共济保障机制后,我市职工医保普通门诊统筹基金报销的起付线从原来的1500元大幅下调至700元,封顶线从原来的6000元大幅上升至19000元,报销比例从原来的50%/60%水平统一上调为在职职工75%,退休职工80%,医疗费用报销区间扩大、报销比例提升,进一步减轻参保人的门诊医疗费用负担。

  (三)引导基层就医。普通门诊统筹在基层医疗机构支付比例增加10个百分点,在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物,普通门诊统筹和门诊特殊病种均不设起付标准,由统筹基金按规定比例支付,引导参保人员基层就医。

  (四)机制联动转换。围绕加强门诊共济保障和改进个人账户两项任务,形成联动机制,个人账户划拨和门诊待遇政策联动实施,同时,为做好前后政策衔接,稳妥推进改革,个账划拨改革设置过渡期,门诊待遇调整与省本级及全省多数地市同步,确保政策有序衔接。

  (五)基金质效提升。将减少的个人账户资金以共济保障的方式用于提升参保人门诊待遇,一方面更进一步提升了参保人的门诊待遇,另一方面确保职工医保基金总体安全稳定的前提下,盘活了个人账户沉淀资金,进一步提升职工医保基金使用质效。